29 Check, double check, triple check, go! De time-out procedure voorkomt fouten die in het verleden helaas wel eens werden gemaakt. Een voorbeeld: Een patiënt lag op de operatietafel voor het laten inbrengen van een implantaat. Tijdens de operatie bleek het voor die specifieke patiënt benodigde implantaat niet voorradig. De operatie werd afgebroken en de patiënt moest op een later moment nogmaals worden geopereerd. Deze bijzonder onaangename situatie had voorkomen kunnen worden als de time-out procedure was gevolgd. Deze heeft veel weg van de controlelijsten die piloten aflopen, voordat het licht op groen gaat en het vliegtuig mag vertrekken: check, double check, triple check, go! Desondanks kan er natuurlijk altijd iets onverwachts gebeuren dat de planning overhoop haalt. Gaat het roer als gevolg hiervan om, dan starten de operateur en de OK-medewerkers een nieuwe time-out procedure op; de veiligheid van de patiënt staat altijd nummer 1. De binnen de luchtvaart opgedane kennis over (on)veiligheid maakte duidelijk dat er ook in OK’s een heuse cultuurverandering nodig was. Risicomanagement wordt immers in team - verband uitgevoerd. De opererende arts heeft de leiding, maar het team (anesthesioloog, operatieassistenten, anesthesiemedewerker) draagt gezamenlijk de verantwoordelijkheid. Een team waarvan alle leden kritisch meedenken en elkaar constructieve feedback geven, is in de gezondheidzorg niet overal vanzelfsprekend. Ook als de organisatiestructuur helder is, zijn steeds terugkerende prikkels en betrokkenheid van medisch specialisten en andere medewerkers noodzakelijk voor een werkzame veiligheids- en verbetercultuur. Hieraan wordt in het ADRZ vol overtuiging gewerkt. Pagina 28

Pagina 30

Heeft u een weekblad, digitaal bladeren of web onderwijsmagazines? Gebruik Online Touch: handleiding online publiceren.

Admiraal de Ruyter Ziekenhuis jaarverslag 2011 publieksversie Lees publicatie 4Home


You need flash player to view this online publication