april 2016 ingaat) is besloten de NIAZ-Audit met zes maanden uit te stellen naar 4 t/m 7 oktober 2016. Intern Auditsysteem Een intern Auditsysteem is een belangrijk instrument om te controleren of het kwaliteitssysteem van de organisatie tot de gewenste resultaten leidt en om het intern leren en verbeteren te stimuleren. Tevens is een goed functionerend en geborgd intern Auditsysteem een belangrijke voorwaarde voor het behalen van de NIAZ accreditatie. In juli 2015 is het Auditbeleid geactualiseerd in het document ‘Intern Auditbeleid ADRZ: afspraken en werkwijze 2014 – 2016 versie 2’. Enkele uitgangspunten met betrekking tot het uitvoeren van interne Audits zijn: • Afdelingen en processen die een verhoogd risico lopen, worden twee maal per jaar geAudit. De leidinggevende geeft bij deze Audits een specifieke scope mee; • Alle overige afdelingen worden één keer per jaar geAudit. Ook bij deze Audits geeft de leidinggevende een specifieke scope mee; • Alle afdelingen krijgen eens per vier jaar een ‘totale’ Audit van acht uur. Hierin wordt geen specifieke scope meegegeven. Op basis van de planning interne Audits zijn er in het eerste halfjaar 2015 22 Audits uitgevoerd, waaronder een extra interne Audit naar aanleiding van een calamiteit. Daarnaast zijn in mei 2015 onaangekondigde Audits/inspecties op medicatieruimtes uitgevoerd. In het tweede halfjaar 2015 zijn 66 interne Audits uitgevoerd. Ook is er een interne Audit op het VMS-thema Kwetsbare ouderen uitgevoerd. In verband met een aantal geplande Audits en de lopende reorganisatie op de poliklinieken, is een aantal Audits op de poliklinieken uitgesteld naar januari 2016. In enkele gevallen zijn Audits op verzoek van de afdeling uitgesteld omdat het interval voor de PDCA-cyclus te klein bleek. Deze informatie wordt geregistreerd door de afdeling Kwaliteit & Veiligheid. In juni 2015 is een extra groep Auditoren geschoold door organisatieadviesbureau Kerteza. Er waren in december 2015 in totaal 51 interne Auditoren beschikbaar. Aan alle Auditoren is in de eerste helft van 2015 een nascholing aangeboden. Kwaliteit en volume(normen) Een van de pijlers van het kwaliteitsbeleid is dat patiënten voor laag-volume en hoog-risico chirurgie zo min mogelijk naar elders, buiten de regio, verwezen hoeven te worden. Daartoe is in 2015 onder andere geïnvesteerd in de samenwerking met ziekenhuizen en radiotherapie-instellingen in Zuid-West Nederland ten behoeve van de oncologische zorg. Dit ‘managed clinical network’ in wording is Embraze genoemd. In 2015 voldoet de zorg aan de normatieve kaders van de Stichting Oncologische Samenwerking (SONCOS), Nederlandse Vereniging van Heelkunde (NVvH) en Zorgverzekeraars Nederland en voldoet het ADRZ aan de normen voor: • Chirurgische behandeling van mammacarcinoom; • Chirurgische behandeling van colorectale carcinomen; • Chirurgische behandeling van blaascarcinoom; • Chirurgische behandeling van een aneurysma van de aorta; • Chirurgische behandeling van het perifeer arterieel occlusief vaatlijden (PAOD); • Chirurgische behandeling van het carotislijden. Voor de chirurgische behandeling van onder andere long - carcinoom, oesophaguscarcinoom, maagcarcinoom, pan creas - carcinoom en galwegen, leverpathologie, sarcoom, ovarium - carcinoom en bariatrische chirurgie worden patiënten ver wezen naar andere ziekenhuizen. Keurmerken Een aantal afdelingen is in het bezit van een keurmerk, certificaat, erkenning of accreditatiebewijs. Keurmerken van patiëntenverenigingen: • Gastvrijheidszorg met sterren – 3 sterren • Patiëntenwijzer blaaskanker • Patiëntenwijzer bloed- en lymfklierkanker • Patiëntenwijzer darmkanker • Patiëntenwijzer prostaatkanker • Roze lintje borstkankerzorg • Smiley kinderafdeling – brons • Spoedeisende hulp (SEH) Smiley voor kindgerichte zorg - brons • Spataderkeurmerk • Sterren voor apneuzorg – 5 sterren • Stoma Zorgwijzer • Urine Stoma Zorgwijzer • Vaatkeurmerk Keurmerken van zorgverzekeraars: • CZ beste zorg bij borstkanker Algemene keurmerken • CCKL-accreditatie Klinisch Chemisch Laboratorium, Trombosedienst Zeeland, Pathologisch-Anatomisch laboratorium en laboratorium voor Medische Microbiologie en Immunologie • Certificaat Hepatitis behandelcentrum van Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL) en Nederlandse Internisten Verenging (NIV) • HKZ-certificering (Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector) Psychiatrie • Predicaat Klompvoetcentrum Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) • NIAZ VMS-accreditatie ADRZ Jaardocument 2015 | 23 Pagina 22
Pagina 24Interactieve digi jaarverslag, deze mailing of drukwerk is levensecht online geplaatst met Online Touch en bied het online uitgeven van online lesmateriaal.
ADRZ jaarverslag 2015 Lees publicatie 3Home