Bijlage III jaarverslag Veilig Incidenten Melden (VIM) Veilig Incident Melden (VIM) Het Veilig Incident Melden(VIM) is een van de pijlers van het Veiligheids-managementsysteem (VMS). De doelstelling van VIM is om door retrospectieve analyse inzicht te krijgen in de oorzaken van onbedoelde gebeurtenissen, fouten en bijnafouten. Hierdoor kunnen processen verbeterd worden en herhaling van incidenten in de toekomst voorkomen. Meldingsprocedure Veilig Incident Melden ADRZ 2015-2017 In 2015 werd het Beleid Veilig Incident Melden vastgesteld. De procedure wil duidelijkheid verschaffen over op welke wijze verantwoordelijkheden en bevoegdheden met betrekking tot het VIMen en de PatiëntVeiligheidsCommissie in het ADRZ zijn geregeld. Zorg is mensenwerk en mensen maken fouten en vergissingen niet met opzet, maar veelal omdat er omstandig - heden zijn die dat in de hand werken of die dat niet hebben kunnen voorkomen. Veilig Incident Melden (VIMen) Voor het melden van (bijna) incidenten hanteert het ADRZ een digitaal meldsysteem. Per 31 december 2015 VIMen naast alle klinische verpleeg - afdelingen en behandel-ondersteunende afdelingen, ook alle poliklinieken. Het merendeel van de poliklinieken heeft een eigen VIM commissie. (VIMcie.) Een uitzondering hierop zijn de zgn. kleine specialismen, welke geen klinische bedden hebben. Voor deze specialismen is een gecombineerde VIM cie. opgericht. Specialismen waarvan ook klinische bedden aanwezig zijn zoeken in het merendeel voor wat betreft de afhandeling van poliklinische VIM meldingen aansluiting met de klinische VIM cie. Per 31-12-2015 bestaat op 111 voornamelijk patiëntgebonden locaties de mogelijkheid voor het doen van een VIM melding en zijn 44 VIM cie. actief, waarin naast het afdelings - hoofd/teamleider ook de medische en verpleegkundige disciplines en/of vakspecialisten participeren. Ten behoeve van die medewerkers die geen decentrale VIMcie. en/of direct patiëntencontact hebben en een VIM melding willen doen, is in alle locaties een VIMlocatie Overigen actief. Adviseurs van Bureau Kwaliteit, Veiligheid & Klachten (BKV&K) fungeren voor deze locatie als decentrale VIMcie. Resultaat VIM, 2015 In 2015 zijn in totaal 3282 VIM meldingen gemeld, dit is ten opzichte van 2014 een afname van 25%. Van deze meldingen zijn er < 1% met de risicoscore HOOG, 6,3% met de score MIDDEN, 25,6% met de risicoscore LAAG en 67,4% met de risicoscore ZEER LAAG. In 2015 werden 13 (daadwerkelijke) calamiteiten gemeld, een afname van 0.14% ten opzichte 2014. 80 | ADRZ Jaardocument 2015 Het merendeel van de meldingen wordt gedaan op de verpleegafdelingen en behandel- ondersteunende afdelingen. Op de poliklinieken wordt in mindere mate gemeld. Veilig incident melden is nog niet op alle poliklinieken onderdeel van de dagelijkse werkzaamheden. Een belangrijke reden hiervan zijn de korte lijnen op de polikliniek waardoor de mogelijkheid bestaat om snel in te grijpen en verbeteringen in te voeren. Nadeel hiervan is dat zowel het (bijna) incident evenals de afhandeling en eventuele verbeteracties niet worden geregistreerd en er daardoor minder inzicht is in onveilige situaties op de poliklinieken. Voor wat betreft het type melding scoort het type Onder - zoek/Diagnose het hoogst: 675 meldingen. Het betreft hier vnl. meldingen die te maken hebben met verwisseling van en bij patiënten. Als tweede scoort het meldtype Medicatie met 573 meldingen en het type Val als derde met 338 meldingen. Het meldtype Overige is in 2015 geherclassificeerd van wege het grote aantal meldingen. Duidelijk werd dat het merendeel van deze meldingen in 1e instantie niet correct werden geclas - sificeerd door de melders. Besloten is de keuze optie Overige per Januari 2016 te verwijderen. De Top 3 voor wat betreft VMS gerelateerde meldingen zijn: Kwetsbare Ouderen met 472 meldingen, Medicatieverificatie met 416 meldingen en Patiëntverwisseling met 254 meldingen. In 2015 werden 715 verbeteracties geregistreerd, wat inhoudt dat in 21,7% van alle VIM meldingen een verbeteractie is voor - gesteld. Dit is een toename van 7,4% ten opzichte van 2014. Gebruik software VIM ( TPSC system) The Patiënt Safety Compagny. Voor het melden van (bijna) incidenten wordt gebruik gemaakt van software van de fa. TPSC. Voor VIM cie. leden is een geactualiseerde handleiding “Afhandeling VIM meldingen door VIM cie. leden, ADRZ” beschikbaar gesteld via Intranet. Het ADRZ wordt door externe partijen zoals de IGZ en zorg - verzekeraars gemotiveerd een continue verbetering te laten zien door onder andere de implementatie van het NIAZnormenkader. Het zichtbaar werken volgens de Plan-Do-CheckAct-cyclus (PDCA-cyclus) maakt hier integraal onderdeel van uit. Medio 2015 is een businessplan Kwaliteitsverbetersysteem opgesteld met betrekking tot de aanschaf van een Verbeter - vervolgmodule. Een verbetervervolgmodule is een digitaal registratiesysteem waar binnen actie- en verbeterpunten worden geregistreerd en geborgd. Het ADRZ kan hiermee een eenduidige werkwijze invoeren waardoor actie - en verbeter - punten aantoonbaar worden uitgezet, uitgevoerd en geëvalueerd. De verbetervervolgmodule kan tevens worden gebruikt voor overige meldtypen zoals ARBO, NEN7510, Veilige Pagina 79

Pagina 81

Voor sportbladen, online lesmateriaal en kranten zie het Online Touch content management beheersysteem systeem. Met de mogelijkheid voor een webshop in uw mailings.

ADRZ jaarverslag 2015 Lees publicatie 3Home


You need flash player to view this online publication