onderzoek uitgevoerd naar de hoeveelheid klachten die door de klachtencommissie zijn behandeld, die mogelijk door de klachtenfunctionaris behandeld hadden kunnen worden of behandeld zijn geweest over de periode 2014 tot juli 2015. Dit onderzoek heeft uitgewezen dat bij ongeveer tweederde van alle klachten, behandeld door de klachtencommissie, de klachtenfunctionaris betrokken is geweest in het voortraject. Naar aanleiding van het onderzoek is afgesproken dat alle klagers die zich wenden tot de klachtencommissie eerst een bemiddelingstraject bij de klachtenfunctionaris wordt aan - geboden. 5.1.4. Patiëntveiligheid Visie patiëntveiligheid Patiënten moeten erop kunnen vertrouwen dat het ADRZ en zijn medewerkers zich maximaal inspannen om risico’s op schade tot het minimale te beperken. Veiligheid dient daarom geïntegreerd onderdeel te zijn van de bedrijfsvoering in het ADRZ en vraagt continue inspanning van alle medewerkers om incidenten terug te dringen. Het ADRZ is zich daarbij bewust van de complexe zorgprocessen van patiënten die steeds vaker de organisatie zullen overstijgen. In het belang van de patiënten draagt het ADRZ het patiëntveiligheidsbeleid actief uit in de keten. Transparantie over resultaten op het gebied van veiligheid en kwaliteit in het algemeen draagt bij aan een gerechtvaardigd vertrouwen van patiënten, medewerkers en partners. Uiteindelijk moet veiligheid vanzelfsprekend zijn voor alle betrokken medewerkers en heerst in het ADRZ een veiligheidscultuur die past bij een hoog risico organisatie. (bron: visie uit het Beleidsplan Patiëntveiligheid 2013-2016) Ziekenhuissterfte (HSMR) De mate van veilige zorg komt onder andere tot uitdrukking in de zogenoemde gestandaardiseerde ziekenhuissterfte (Hospital Standardised Mortality Ratio; HSMR), dat inzicht geeft in de werkelijke sterfte ten opzichte van de te verwachten sterfte. De HSMR is een indicator om sterfte in ziekenhuizen te vergelijken met het landelijk gemiddelde, waarbij rekening is gehouden met relevante kenmerken van de patiënten en de opnamen. Over alle ziekenhuizen bekeken is de HSMR gemiddeld (100). Als een ziekenhuis een HSMR heeft die statistisch significant hoger is, dan betekent dit dat er in het ziekenhuis meer klinische patiënten zijn overleden dan verwacht mag worden op basis van het landelijk gemiddelde. Als de HSMR significant lager is, dan heeft het ziekenhuis juist minder sterfgevallen dan verwacht op basis van het landelijk gemiddelde. De HSMR van de Nederlandse ziekenhuizen varieert van 67 tot 150. De HSMR van ADRZ is 106; het betrouwbaarheidsinterval is 94-119. Dat betekent dat de HSMR in het ADRZ niet significant afwijkt van het landelijk gemiddelde. Dossieronderzoek vermijdbare zorggerelateerde schade Dossieronderzoek is een belangrijk instrument om retro - spectief oorzaken van suboptimale zorg op te sporen en zo de zorg veiliger en beter te maken. Het ADRZ voert intern dossieronderzoek uit volgens de EMGO+/NIVEL methode, enerzijds om uitvoering te geven aan de retrospectieve analyse van incidenten binnen het Veiligheid Management Systeem (VMS), anderzijds om verantwoording af te leggen bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) over de kwaliteitsindicator ‘Dossieronderzoek vermijdbare zorg gerelateerde schade’. Bij de in 2015 464 klinisch overleden patiënten zijn 7 mogelijke en 11 vrijwel zekere Adverse Events gevonden. Dat verschilt niet significant van het landelijke: 3,9% vs. 4,6 %. Omdat er ten aanzien van de bevindingen van de Commissie Dossieronderzoek sprake is van hoor en wederhoor wordt het aantal Adverse Events enigszins naar beneden bijgesteld. Het is de commissie niet bekend in hoeverre dat elders ook gebeurt. In 12 gevallen had het Adverse Event geen, in 5 een mogelijke en in 1 geval een zekere relatie met het overlijden. Deze casus werd simultaan als calamiteit gemeld en is (volgens onder - linge afspraak) behandeld door de Patiëntveiligheidscommissie (PVC). Veilig Incident Melden (VIM) De doelstelling van Veilig Incident Melden (VIM) is door retrospectieve analyse inzicht te verkrijgen in de oorzaken van onbedoelde gebeurtenissen, fouten en bijna-fouten. Hierdoor kunnen processen verbeterd worden en herhaling van incidenten in de toekomst voorkomen. Bijna-incidenten en incidenten worden afgehandeld door de VIM-commissie van de betreffende afdeling. In totaal zijn er 44 VIM-commissies actief en bestaat op 111, voornamelijk patiëntgebonden, locaties de mogelijkheid om een VIMmelding te doen. In 2015 zijn er 3282 VIM-meldingen gedaan, dit is een daling van 25% ten opzichte van 2014. Van de 3282 meldingen is <1% geclassificeerd met een risicoscore ‘hoog’, 6,3% met een score van ‘midden’, 25,6% met een risicoscore ‘laag’ en 67,4% van de meldingen met een risicoscore ‘zeer laag’. In 2015 werden 715 verbeteracties geregistreerd, wat inhoudt dat voor 21,7% van alle VIM-meldingen een verbeteractie is voorgesteld. Dit is een toename van 7,4% ten opzichte van 2014. Top drie voor wat betreft type meldingen bestaat uit: Onderzoek/diagnose: 675, Medicatie: 573 en Valincidenten: 338. Top drie voor wat betreft VMS gerelateerde meldingen bestaat uit: Kwetsbare ouderen: 472, Medicatieverificatie: 416 en Patiëntverwisseling: 254. Meldingen worden geregistreerd en afgehandeld in het TPSCADRZ Jaardocument 2015 | 25 Pagina 24

Pagina 26

Heeft u een gids, emagcreator of e-clubmagazines? Gebruik Online Touch: whitepaper digitaliseren.

ADRZ jaarverslag 2015 Lees publicatie 3Home


You need flash player to view this online publication